门诊病历应该怎么写？👀

在医疗工作中，门诊病历是医生记录患者病情的重要工具，也是诊疗过程的法律依据之一。一份规范的门诊病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情发展，还能为后续治疗提供参考。那么，门诊病历到底该怎么写呢？🤔

首先，门诊病历需要包含基本信息，如患者姓名、性别、年龄以及就诊日期📅。这些信息可以帮助医生快速定位患者资料，并确保记录准确无误。其次，主诉部分要简洁明了，用一两句话概括患者的主要症状和持续时间。“头晕伴恶心两天”就是一个典型的例子💫。接着，详细描述现病史，包括发病诱因、主要症状、伴随症状及病情演变过程。这部分内容要求条理清晰，避免遗漏重要细节📝。

此外，体格检查结果和辅助检查数据也必不可少。例如血压值、体温等生命体征数据应当精确记录，并结合实验室或影像学检查结果进行综合分析🔍。最后，诊断意见和处理方案要明确具体，同时注明用药剂量、频率及注意事项⚠️。总之，门诊病历书写需严谨规范，既是对患者负责，也是对自身工作的保障💪。

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