脑梗塞后遗症病历模板 🏥👨‍⚕️

一、基本信息

姓名：_________ 性别：____ 年龄：____ 联系方式：______________

就诊日期：____年____月____日

二、主诉

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。现遗留右侧肢体活动不利及语言表达困难。

三、现病史

患者于2周前突发右侧肢体无力，伴有口齿不清，急诊送至医院。经CT检查确诊为脑梗塞，经治疗病情稳定出院。目前仍有右上肢肌力减弱（3级），步态不稳，日常生活需部分协助。

四、既往史

高血压病史5年，未规律服药；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。

五、体格检查

- 神志清楚，精神可

- 右侧肢体肌张力稍高，肌力4级

- 双侧巴宾斯基征阴性

六、辅助检查

头颅MRI提示右侧基底节区陈旧性梗塞灶。血脂、血糖水平正常。

七、康复建议

1. 药物治疗：继续服用阿司匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂。

2. 物理治疗：每日进行30分钟的上下肢功能训练。

3. 语言康复：每周三次语言训练，逐步改善沟通能力。

💪康复之路虽漫长，但坚持就是胜利！愿患者早日恢复健康！✨

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